L’organisme réagit naturellement à la pose de prothèses mammaires, en formant autour d’elles une membrane protectrice. Les capsules péri-prothétiques sont systématiques et sans danger pour la patiente. Elles peuvent toutefois varier en densité : certaines restent souples et presque invisibles, tandis que d’autres deviennent plus fermes et perceptibles à la palpation. Lorsqu’elles sont sensibles au toucher, on parle de « coques ».
Différents grades de capsules péri-prothétiques
Les spécialistes les classent en 4 catégories. La survenue et l’importance des formes problématiques est imprévisible. Des coques peuvent se former dans l’année opératoire, mais aussi 5, 10 ou 20 ans après la pose des prothèses.
Le grade 1 est celui d’une situation normale, que l’on retrouve dans 94% des cas. La capsule est invisible, indétectable à la palpation, et les seins restent souples.
Le grade 2 marque une évolution : la poitrine est légèrement ferme. Une asymétrie peut apparaître quand l’un des seins reste de grade 1, quand l’autre évolue vers un grade 2.
Le grade 3 regroupe les cas où les seins sont nettement indurés.
Le grade 4, enfin, est le plus inconfortable. La poitrine est dure, douloureuse, et plus ou moins déformée.
Pourquoi les coques se forment-elles ?
Les mécanismes sont longtemps restés mal compris, mais on dispose aujourd’hui de données plus solides sur ce phénomène multifactoriel.
Le rôle du biofilm
Des examens bactériologiques, pratiqués sur des coques, ont révélé la présence de bactéries non pathogènes installées depuis des années. Ces germes ont vraisemblablement contaminé l’implant lors de sa mise en place, et favorisé, à bas bruit, l’épaississement capsulaire conduisant à la formation d’une coque.
La présence de sang autour de l’implant
C’est l’un des phénomènes mis en cause dans la constitution des coques. Les drains ont longtemps été utilisés pour limiter ce risque, mais on sait aujourd’hui qu’ils ne suffisent pas, et qu’ils peuvent au contraire favoriser le passage de germes et la formation d’un biofilm. Leur utilisation tend donc à diminuer, au profit d’une hémostase peropératoire rigoureuse visant à éviter toute collection sanguine.
Les caractéristiques de la prothèse
Les premières enveloppes d’implants se sont révélées relativement perméables. La diffusion de silicone pouvait stimuler une réaction inflammatoire et fibreuse autour de la prothèse. La rupture d’implant, désormais beaucoup moins fréquente, reste une cause reconnue de coques tardives. De plus, les prothèses ont longtemps été majoritairement lisses. L’introduction de surfaces texturées a montré depuis, pour certains modèles, une réduction modeste du risque de coque capsulaire. Les implants macro-texturés ont été retirés du marché en raison de leur implication dans le lymphome anaplasique à grandes cellules. Il existe aujourd’hui des implants micro- ou nano-texturés, qui limitent malgré tout la formation de coques.
La position de l’implant par rapport au muscle pectoral
La littérature scientifique suggère un risque de coque légèrement moindre lorsque l’implant est placé en position rétromusculaire, plutôt que pré-pectorale. L’écart est modeste (de l’ordre de 1 %), mais il contribue à orienter la préférence vers la loge sous-musculaire.
Comment prévenir ce phénomène ?
Au-delà du choix de l’implant et de sa position, la prévention des coques capsulaires repose avant tout sur la technique opératoire, dont l’objectif est de réduire au maximum le risque de contamination bactérienne et la formation d’un biofilm.
Elle commence par une aseptie particulièrement rigoureuse. La loge destinée à l’implant est rincée avec une solution antibiotique, puis la prothèse est mise en place à l’aide d’un introducteur stérile. Quand c’est possible, la voie sous-mammaire est également privilégiée par rapport à la voie aréolaire.
Une grande partie du travail est par ailleurs réalisée avec un implant d’essai (« sizer »). L’implant définitif n’est introduit qu’au tout dernier moment, ce qui limite les manipulations et les risques de contamination.
Enfin, une hémostase méticuleuse est assurée tout au long de l’intervention, afin d’éviter toute accumulation de sang autour de la prothèse.
Faut-il réopérer ?
Une réintervention n’est pas systématique pour les coques de grade 2, qui peuvent parfois être simplement surveillées. En revanche, elle est généralement indiquée pour les coques de grade 3, et très probable pour celles de grade 4, en raison de la gêne fonctionnelle, de la douleur ou de la déformation associées.
Il n’y a le plus souvent pas d’urgence, et la reprise chirurgicale peut être programmée à distance, après quelques mois si nécessaire. Elle doit en revanche être envisagée plus précocement en cas de rupture d’implant.
Le traitement chirurgical d’une capsule pathologique repose sur une capsulectomie complète et soigneuse, suivie du remplacement de la prothèse. Une exérèse incomplète de la capsule expose en effet à un risque élevé de récidive.
Certains fabricants proposent aujourd’hui des garanties spécifiques en cas de coque capsulaire : lorsque celle-ci survient dans le délai contractuel, la prise en charge peut inclure les frais de bloc opératoire et d’hospitalisation, une partie des honoraires chirurgicaux ainsi que le nouvel implant.
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