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Reconstruction mammaire par lambeau dorsal

La reconstruction mammaire par lambeau musculo-cutané de grand dorsal repose sur le prélèvement de peau et de muscle dans le dos. Il crée une cicatrice supplémentaire à cet endroit.

La reconstruction du sein par lambeau de grand dorsal est indiquée quand la qualité de la peau thoracique mammaire ne permet pas de placer une prothèse seule, et lorsque la morphologie du thorax, la taille et la forme du sein controlatéral s’y prêtent.

Reconstruction mammaire par lambeau dorsal

Lambeau de grand dorsal avec ou sans prothèse?

Il existe 2 possibilités de reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal :

  • Le lambeau associé à une prothèse.
  • Le lambeau seul, dans ce cas on parle de lambeau dorsal autologue. Le volume est constitué de la graisse du lambeau mais est souvent insuffisant. Aussi 1 à 2 séances de lipostructure supplémentaires seront nécessaires pour obtenir un volume mammaire satisfaisant.

 

En matière de reconstruction mammaire, chaque patiente est différente. Ce qui est nécessaire pour l’une, ne l’est pas forcement pour l’autre… L’analyse précise de l’aire mammaire du côté mastectomisé, du sein controlatéral et de la silhouette permet d’aboutir à une solution personnalisée et « sur-mesure », dans le but d’offrir un résultat satisfaisant et stable dans le temps, tout en limitant au maximum les risques d’imperfections et de complications.

Les prothèses mammaires

Les fabricants d’implants proposent diverses gammes de prothèses qui varient en cohésivité du gel ou en forme ou en volume.

Aujourd’hui, les implants disponibles sur le marché français sont soumis à des normes précises et rigoureuses : marquage CE + autorisation de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé).

Tous les implants mammaires utilisés sont composés d’une enveloppe, et d’un produit de remplissage.

L’enveloppe est toujours constituée de silicone élastique et est désormais obligatoirement lisse ou nano-texturée, ce qui est considéré comme un équivalent d’enveloppe lisse. Les implants texturés et macro-texturés sont interdits depuis 2019 en raison de leur implication dans la survenue des lymphomes anaplasiques à grandes cellules. L’exceptionnelle résistance de l’enveloppe siliconée prévient la perspiration du produit de remplissage à travers la membrane, l’usure et la rupture.

Les produits de remplissage autorisés en France sont le gel de silicone ou le sérum physiologique.

Ce dernier est une solution liquide composée d’eau et de sel, dont la concentration est proche de celle de l’organisme. Les implants gonflables sont remplis par le chirurgien pendant l’intervention. Ainsi, en cas de rupture de l’enveloppe, il se produit une absorption naturelle de cette solution par l’organisme. La présence d’une valve expose au risque de dégonflement brutal ou précoce. Il existe fréquemment un phénomène de dégonflement progressif, faisant apparaître d’une part, une perte de volume du sein reconstruit et d’autre part, des plis sur la peau. Pour ces raisons, ils ne sont quasi plus employés de nos jours.

Le gel de silicone est une substance gélatineuse qui procure l’avantage d’une consistance proche du sein normal, d’éliminer le risque de dégonflement et de limiter l’apparition des plis. Dans ce cas les implants sont pré-remplis par le fabricant. Le gel peut être plus ou moins cohésif. La cohésivité permet au gel de ne pas se répandre dans l’organisme en cas de rupture de l’implant. Cette substance n’est d’ailleurs pas absorbable par l’organisme.

 

Les différents types de gel de silicone

Aujourd’hui, les fabricants de prothèses mammaires proposent en général à leur catalogue 2 à 3 types de gel de silicone dont l’indication est fonction des impératifs techniques.

  • Gel de cohésivité faible : La prothèse est très souple et peut changer discrètement de forme en fonction de la position de la patiente. Malheureusement, ces implants ne peuvent convenir à la reconstruction mammaire.
  • Gel de cohésivité moyenne : La prothèse mammaire est plus ferme et ne change quasi pas de forme en fonction de la position de la patiente. Elles sont plus adaptées à la reconstruction mammaire
  • Gel de cohésivité forte : Cette cohésivité est employée uniquement pour les implants anatomiques, car ils vont « construire » la forme des seins. Ce sont les implants idéaux pour reconstruire les seins.

Les gels de silicone de dernière génération ont la particularité de mêler les effets de la cohésivité faible, la déformabilité de l’implant en fonction de la position, à ceux des cohésivité moyenne et forte, l’absence de vague et de plis. Ces types de gels sont utilisés dans la fabrication d’implants ronds qui peuvent changer de forme, on dit qu’il s’anatomise en fonction de la position de la patiente. Ces implants peuvent être exceptionnellement utilisés en reconstruction mammaire prothétique pure.

 

Les différentes formes d’implant

Les prothèses mammaires peuvent être de forme ronde ou anatomique.

Suite à la « crise » du lymphome anaplasique à grandes cellules et à l’interdiction des enveloppes texturé, seules quelques marques de prothèse proposent encore des implants anatomiques. En effet, ces prothèses, dont la forme n’est pas identique en tout point de sa périphérie et qui doivent être mise en place de manière orientée lors de l’intervention, étaient quasi exclusivement conçues avec des enveloppes texturées afin de prévenir leur rotation.

Avec une enveloppe lisse, il existe un risque accru de déformation secondaire du sein par rotation de l’implant. Aussi, des artifices techniques tels des languettes de fixation ont été ajoutées.

Leur forme permet cependant d’obtenir un aspect plus naturel de la reconstruction.

La grande diversité de formes disponibles, déterminées par les 3 paramètres, la largeur, la hauteur et la projection de chaque implant, permet une adaptation personnalisée à chaque cas. En général, les implants de faible hauteur sont privilégiés pour reconstruire les seins.

La forme ronde apporte un bombé souvent trop important dans le décolleté mais la forme du sein n’est pas modifiée en cas de rotation de l’implant, la prothèse étant identique en tout point de sa périphérie. Les fabricants proposent aujourd’hui une multitude de gammes d’implants ronds différents, déterminées par leur projection ou profil. En moyenne 3 à 4 types de profils sont proposés par les laboratoires, bas, modéré, haut, extra haut.

Schématiquement, à volume égal, une prothèse de bas profil sera plate et large alors qu’une prothèse haut profil sera plus épaisse et son diamètre moindre.

Le choix de l’implant est déterminé en consultation après la prise de mesures précises sur la patiente, en accord avec le volume mammaire qu’il est possible de reconstruire et en harmonie avec le sein controlatéral.

Plus de détails sur la reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale et dure de 3 à 5 heures.

Une palette horizontale de peau dorsale et le muscle grand dorsal sont prélevés du même côté que la mastectomie. Ce lambeau est pivoté de la zone dorsale à la zone thoracique antérieure. La cicatrice de mastectomie est ouverte et le lambeau est mis en place. La zone donneuse du lambeau est suturée. Des drains permettent d’aspirer les écoulements postopératoires et de diminuer le risque d’hématome. En cas de nécessité de mise en place d’une prothèse, celle-ci est mise en place au niveau de l’aire mammaire et est couverte par le lambeau qui est suturé aux berges de la mastectomie.

4 à 5 nuits d’hospitalisation sont habituelles.

Le premier jour post opératoire permet d’effectuer le contrôle chirurgical. La vitalité du lambeau (sa couleur, sa chaleur, son pouls capillaire) est contrôlée puis sera surveillée régulièrement.

La douche est autorisée dès le 1er jour post opératoire sur les cicatrices.

Un pansement plus léger est ensuite mis en place sur chaque cicatrice. Ces pansements sont changés tous les jours pendants 8 jours, puis les cicatrices sont laissées à l’air.

Les drains sont enlevés entre le 2e et le 5e jour.

Le soutien-gorge est porté à partir du 8e jour et doit être porté jour et nuit pendant un mois. Il n doit pas être trop serré afin de ne pas comprimer les vaisseaux nourriciers du lambeau qui sont situés sous l’aisselle. D’ailleurs il est recommandé de marcher main sur la hanche comme un mannequin pendant 2 à 3 semaines post opératoire.

L’éviction professionnelle dure en général de 1 mois.

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal et prothèse est une intervention qui peut être douloureuse, aussi la prise en charge médico-chirurgicale est très focalisée sur la réduction de ces douleurs. Des traitements antalgiques sont prescrits par les médecins anesthésistes.

La reprise des activités sportives doit être progressive, à partir de 2 mois.

Les visites de contrôle ont lieu quelques jours plus tard puis s’espacent progressivement. Elles permettent de s’assurer de la bonne cicatrisation. Il n’y a pas de à fils retirer car ils sont résorbables.

Le résultat d’une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal apparait au bout de quelques mois. Des asymétries de volume ou de hauteur des seins persistent quasi toujours. Elles justifient la nécessité du 2e temps de la reconstruction pour symétriser le sein controlatéral, injecter de la graisse en cas de lambeau autologue et reconstruire l’aréole et le mamelon.

Cependant, il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre. Il persistera toujours une asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse :

  • Du volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique.
  • De la forme : l’étalement des deux seins peut être différent.
  • De la couleur : une petite différence est souvent présente.
  • De la sensibilité : le sein reconstruit est peu sensible. Chez certaines patientes, l’intégration psychique de ce volume insensible peut être difficile et une période d’ambivalence d’au moins six mois est souvent constatée. L’entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d’être rassurée.

 

Après introduction de la prothèse, le corps réagit en isolant celui-ci du reste de l’organisme au moyen d’une membrane, c’est la capsule périprothétique. Le plus souvent, celle-ci est fine, souple, et imperceptible. Parfois, cette réaction est exagérée et la capsule s’épaissit, se rétracte. Ce sont les « coques ». Le sein reconstruit devient ferme voir dur. Parfois il peut être déformé et douloureux. Cette coque peut être à l’origine d’asymétrie des seins. La radiothérapie est un facteur favorisant très important. Une coque peut survenir de manière imprévisible, même des années après l’intervention. Le traitement est chirurgical et nécessite le changement d’implant associé à une capsulectomie. La récidive est malheureusement toujours possible.

La durée de vie de l’intervention est dépendante de la qualité de la peau et de l’état de l’implant. En effet, la prothèse est un corps étranger soumis à des contraintes quotidiennes qui conduit à une usure progressive de l’enveloppe année après année. Cette usure se solde par une rupture de cette dernière et peut aboutir à une fuite du produit de remplissage, on parle de rupture intracapsulaire. Exceptionnellement le produit de remplissage arrive à migrer, on parle alors de rupture extracapsulaire. Cependant, la rupture passe souvent inaperçue. Aussi, une surveillance par échographie doit être effectué régulièrement pour apprécier l’état de la prothèse. Au-delà de 10 ans, une IRM doit y être associée afin d’augmenter la sensibilité du test de dépistage. Le traitement repose sur une réintervention en vue de la changer. Les laboratoires d’implants offrent une garantie en cas de rupture, dont les modalités de mise en œuvre varient d’un fabricant à l’autre.

Cette intervention peut être réalisée 6 à 12 mois après la fin des traitements de la maladie.

Le prélèvement unilatéral du muscle grand dorsal n’entraîne pas de gêne fonctionnelle notable dans la vie quotidienne. Une limitation temporaire de la mobilité de l’épaule peut faire l’objet de séances de kinésithérapie.

Des séances de kinésithérapie sont dans tous les cas systématiquement prescrits.

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Autres interventions

Reconstruction mammaire par prothèse

La reconstruction mammaire par prothèse repose sur la mise en place d’un implant sous la peau et sous le muscle pectoral. Elle ne crée pas de cicatrice supplémentaire à la cicatrice de mastectomie. Cette reconstruction peut être immédiate, c’est-à-dire dans le même temps que la mastectomie ou différée, quelques mois après les traitements.

Reconstruction mammaire par lipostructure

La reconstruction mammaire par lipofilling consiste à reconstruire le volume mammaire par la propre graisse de la patiente, en plusieurs séances. Elle ne crée pas de cicatrice supplémentaire à la cicatrice de mastectomie. Cette reconstruction ne peut jamais être immédiate, c’est-à-dire dans le même temps que la mastectomie mais seulement différée, quelques mois après les traitements. Elle s’adresse plutôt aux patientes n’ayant pas été irradiées.

Reconstruction mammaire deuxième temps

Des asymétries de volume ou de hauteur des seins persistent quasi toujours à la fin du temps de reconstruction du volume mammaire. Elles justifient la nécessité du 2e temps de la reconstruction pour symétriser le sein controlatéral et reconstruire l’aréole et le mamelon. Il est réalisée quelques mois après la reconstruction du volume pour laisser au sein reconstruit le temps de « prendre sa place ».

Reconstruction mammaire par lambeau libre DIEP

La reconstruction mammaire par lambeau libre DIEP consiste à prélever la peau et la graisse abdominale sous-ombilicale avec une artère et une veine, à la transférer au niveau du thorax et à reconnecter ses vaisseaux pour la garder vivante. Cette méthode fait appel à la microchirurgie. Ce lambeau est modelé au niveau du thorax afin de reconstruire un sein naturel, sans apport prothétique.

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