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Traitement des tumeurs cutanées

Les tumeurs cutanées sont des taches ou des excroissances de la peau, de taille, de forme et de couleur variables. Elles peuvent se situer sur l’ensemble de la face ou du corps. Il existe donc un grand nombre de tumeurs cutanées, allant du simple « grain de beauté » à la tumeur très rare. Elles peuvent apparaitre au cours de la vie ou être présentes dès la naissance.

Traitement des tumeurs cutanées

Les différents types de tumeurs

Les types de tumeurs cutanées

Les tumeurs cutanées peuvent être bénignes ou malignes

Parmi les tumeurs bénignes on retrouve le plus fréquemment :

  • Les tumeurs mélaniques
    • Les éphélides ou « taches de rousseur » qui sont liées à l’exposition solaire.
    • Les lentigos sont presque similaires sauf qu’ils sont présents toute l’année.
    • Les nævi ou « grains de beauté́ », peuvent être présents à la naissance ou apparaitre tout au cours de la vie.
  • Les tumeurs épidermiques
    • Les verrues ou kératoses séborrhéiques apparaissent en général après quarante ans, et sont brunes et plus ou moins pigmentées.
    • Les kératoses actiniques sont de petites taches brunes ou rouges situées dans des zones exposées au soleil.
    • Les verrues (planes, vulgaires, plantaires), les condylomes génitaux ou les molluscum contagiosum sont dus à des infections virales.
  • Les tumeurs annexielles, développées aux dépens des cellules pileuses
    • Les kystes, comme les kystes sébacés, les kystes épidermiques (grains de milium du visage), les loupes du cuir chevelu…
  • Les tumeurs conjonctives se développent à partir du tissu conjonctif, des vaisseaux, des nerfs, de la graisse, des muscles contenus dans la peau.
    • Les fibromes, les histiocytofibromes, les molluscum pendulum…
    • Les angiomes.
    • Les lipomes sont des tumeurs graisseuses très fréquentes. Ils peuvent être uniques ou multiples.
    • Les neurofibromes sont des tumeurs nerveuses.

 

Les types de tumeurs malignes

Les tumeurs malignes sont les cancers de la peau et doivent, bien sûr, être retirés car la chirurgie est le seul traitement permettant d’obtenir une guérison complète. Il faut donc les enlever en totalité́, en emportant une marge de sécurité́, c’est à dire en passant plus au large, sur les côtes et en profondeur, afin de retirer les « petites racines » de la tumeur invisibles à l’œil nu par le chirurgien, et se donner toutes les chances d’éviter une récidive. On distingue trois catégories principales de tumeurs cutanées malignes.

  • Les épithéliomas sont des lésions extrêmement fréquentes. Il en existe différentes formes
    • Les épithéliomas basocellulaires ou carcinomes basocellulaires, cancers les plus fréquents, surviennent généralement chez des personnes à peau blanche, en moyenne après 45 ans. Leur principal facteur de risque est l’exposition solaire. Ils touchent la face et le cou dans plus de 80% des cas. Leur évolution est purement locale, sans métastase, mais leur négligence peut aboutir à des mutilations importantes en particulier quand la tumeur se situe à proximité́ des yeux, du nez, de la bouche ou des oreilles. On retire habituellement la lésion avec une marge de sécurité́ de 2 à 5 millimètres.
    • Les épithéliomas spinocellulaires ou carcinomes spinocellulaires sont aussi appelés carcinomes épidermoïdes. Ils surviennent habituellement après 40 ans. Leur principal facteur de risque est l’exposition solaire. Ils touchent essentiellement sur les régions exposées au soleil, la face et les mains en particulier. Ils peuvent aussi apparaitre sur les muqueuses buccale, anale ou génitale. Il y a un risque d’atteinte ganglionnaire et donc de métastase.
  • Les mélanomes malins surviennent le plus souvent sur des peaux claires et se présentent sous la forme d’une lésion pigmentée noire d’apparition récente ou sur un grain de beauté́ pré-existant. Toutes les parties du corps peuvent être atteintes, y compris les muqueuses et les conjonctives. L’exposition solaire est un facteur de risque important. Lorsque le mélanome est confirmé, le traitement est essentiellement chirurgical et consiste à retirer la lésion avec des marges de sécurité́ de 1 à 2 centimètres en fonction de l’épaisseur de la tumeur. La recherche d’une atteinte ganglionnaire est parfois nécessaire et son résultat conditionne la mise en route d’un traitement complémentaire.
  • Les sarcomes sont des tumeurs rares dont les présentations et les localisations anatomiques sont diverses et variées. Le traitement est avant tout chirurgical. Un traitement complémentaire peut être parfois nécessaire.

Les principes du traitement chirurgical des tumeurs cutanées

L’exérèse d’une tumeur cutanée est un acte chirurgical qui nécessite le respect de certains principes.

  • Il faut retirer la lésion de façon complète avec des marges de sécurité de peau saine.
  • L’analyse histologique de la lésion est systématique car seul cet examen permet de confirmer le caractère bénin ou malin de la lésion et de s’assurer que l’exérèse est complète avec des marges de sécurités suffisantes. Le plus souvent on est amené́ à réaliser d’abord une biopsie afin d’effectuer le diagnostic, puis, en cas de malignité, de faire le geste chirurgical d’exérèse des marges de sécurité dont l’importance est adaptée au type de tumeur.
  • La réparation de la perte de substance dépend de la taille et la situation de la tumeur

 

Selon la taille et la situation de la tumeur, il existe plusieurs méthodes de réparation de la perte de substance. Le but est d’aboutir à une cicatrice aussi discrète que possible.

  • La technique de base est une exérèse cutanée en fuseau intégrant la tumeur et ses marges de sécurité suivie d’une suture par avancement des berges. Ceci est indispensable pour éviter la formation « d’oreilles » aux extrémités de la cicatrice lors de la fermeture, mais aboutit à une cicatrice dont la longueur est supérieure au diamètre de la lésion et de ses marges de sécurité. En pratique, le fait d’allonger la cicatrice permet de diminuer la tension qui s’exerce sur chacune des berges et d’obtenir à long terme un meilleur résultat esthétique. La discrétion de la cicatrice sera également favorisée par l’orientation de l’incision dans l’axe des plis naturels de la peau. Il existe un risque exceptionnel de nécrose cutanée, c’est-à-dire de mortification de la peau par défaut d’apport sanguin. Elle se rencontre dans les cas de tension extrême sur les berges de la cicatrice, et est favorisée par le tabagisme. Elle compromet fortement le résultat esthétique.
  • Si la taille ou la localisation de la lésion rendent impossible une fermeture par avancement direct des berges, la couverture de la perte de substance sera assurée
    • Soit par une greffe de peau prélevée dans une autre région dont la réussite n’est jamais certaine à 100%. On peut donc parfois assister à une nécrose, la plupart du temps partielle, de la greffe.
    • Soit par une plastie locale qui est un déplacement d’un lambeau de peau avoisinant pour couvrir la perte de substance cutanée. Les résultats esthétiques à terme sont souvent meilleurs que ceux d’une greffe. Il existe également dans ce cas un risque de nécrose du lambeau surtout si ce dernier possède une vascularisation précaire ou en cas d’intoxication tabagique.

 

Après ablation d’une lésion cutanée maligne, l’examen anatomopathologique au microscope peut parfois conclure que la marge de sécurité à sa périphérie a été insuffisante et que la lésion, dont les limites sont difficiles à déterminer précisément à l’œil nu, n’aurait donc peut-être pas été enlevée en totalité́ ou avec une marge de sécurité́ suffisante. Une reprise chirurgicale visant à enlever l’éventuel reliquat tumoral ou bien pour passer plus à distance de l’ancienne lésion est alors la plupart du temps indispensable. Et même si l’ablation a été jugée complète par l’examen anatomopathologique, on peut parfois assister à une récidive locale.

 

Les différents modalités d’anesthésie

Trois types d’anesthésie sont envisageables en fonction de la nature de la lésion, de sa taille et de sa localisation, et de la méthode de réparation.

  • Anesthésie locale pure : Un produit anesthésiant est injecté afin d’assurer l’insensibilité́ de la zone à opérer.
  • Neuroleptanalgésie : C’est une anesthésie locale approfondie par des tranquillisants, durant laquelle le patient reste éveillé mais est relaxé. Elle peut être préférée pour des raisons de confort personnel ou pour la réalisation de certains lambeaux complexes, en particulier sur la face.
  • Anesthésie générale classique, durant laquelle le patient dort complètement.

 

En cas d’anesthésie générale ou de neuroleptanalgésie, une consultation pré-opératoire est obligatoire avec le médecin anesthésiste.

Plus de détails sur le traitement des tumeurs cutanées

L’hospitalisation peut se faire en ambulatoire ou nécessiter de rester une ou plusieurs nuits à l’hôpital.

Un soin particulier est apporté au placement et à la fermeture des cicatrices. Toute plaie, toute brûlure, toute incision chirurgicale laissera une cicatrice définitive et indélébile. C’est inévitable. Même la chirurgie esthétique laisse des cicatrices, et il est actuellement impossible de faire disparaître une cicatrice, y compris par le laser ou par la chirurgie esthétique. Il est cependant parfois possible d’améliorer l’aspect d’une cicatrice dans certains cas.

La cicatrisation est un processus qui évolue pendant plusieurs mois.

Avant même de pouvoir juger de l’aspect définitif d’une cicatrice, et de la considérer comme stable, il faut d’ailleurs attendre de 6 à 36 mois selon les cas, car la cicatrisation de la peau est un processus évolutif et long. Elle évolue pour l’observateur d’une façon stéréotypée pendant plusieurs mois :

  • Immédiatement après l’ablation des fils, la cicatrice est habituellement belle, fine, linéaire.
  • Dans les 4 à 8 semaines qui suivent, elle devient progressivement dure, rouge, légèrement boursouflée, et elle s’accompagne de démangeaisons. Ce stade « hyperplasique » initial, parfaitement normal
  • Après ce délai, elle commence à blanchir, à ne plus démanger, à s’aplatir et à s’assouplir, pour prendre progressivement son aspect définitif et stable au bout d’un an environ. L’évolution se termine alors en laissant une cicatrice définitive et indélébile, plus ou moins discrète, normalement souple, blanche, insensible et indolore. Il n’existe jamais de poils ni de glandes sudoripares dans une cicatrice. Jusqu’à ce jour, aucune crème, aucune pommade, aucun produit, aucun procédé n’a fait la preuve scientifique de son efficacité pour accélérer le processus de la cicatrisation ou pour améliorer l’aspect d’une cicatrice.

 

Une cicatrice doit absolument être protégée du soleil pendant tout le temps que dure son évolution, c’est à dire tant qu’elle est rouge ou rose, ce qui peut prendre de 6 mois à 3 ans selon les cas. Car une cicatrice fraîche peut bronzer ; et si elle bronze, sa pigmentation sera définitive, ce qui est inesthétique sur une peau qui a débronzé. La protection solaire doit donc se faire par tous les moyens possibles :

  • Éviter l’exposition au soleil de la cicatrice
  • Porter des vêtements ou chapeau qui recouvrent la cicatrice,
  • Protéger la cicatrice avec une crème solaire écran total en cas d’exposition directe inévitable.

 

L’aspect définitif d’une cicatrice est entièrement imprévisible. Le seul paramètre que le chirurgien contrôle est la méthode de suture, qui doit évidemment s’efforcer de laisser le moins de traces possibles. Mais la cicatrice, qui ne peut être définitivement jugée qu’au bout de 6 à 36 mois, résulte de facteurs multiples et incontrôlables. Habituellement, certaines régions du corps cicatrisent de façon très discrète, en laissant des traces très fines. C’est souvent le cas des paupières et des joues. Dans d’autres régions du corps, telles que le dos ou les genoux, il existe des tensions importantes de la peau lors des mouvements, et les cicatrices y sont souvent très larges, malgré toutes les précautions prises lors de la suture. De façon générale, quelle que soit la région du corps, et en l’absence de complications, il est très fréquent d’observer sur une même cicatrice des zones fines qui alternent de façon incompréhensible avec des zones plus ou moins élargies ou boursouflées.

Lorsque la cicatrice est anormalement boursouflée, on parle de cicatrice « hypertrophique » et de cicatrice « chéloïde ». La première s’améliore très lentement mais sûrement. La seconde n’a aucune tendance spontanée à s’améliorer et peut nécessiter un traitement approprié tel des injections de corticoïdes dans la cicatrice, une compression continue…

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