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Médecine esthétique du visage

Avec le temps, la peau se relâche, les rides et les ridules se creusent, et les tissus s’atrophient. Le rajeunissement cervico facial consiste à redonner au visage l’aspect lisse et tendu des visages jeunes. Le lifting cervico facial est la méthode de référence pour lutter contre les effets du vieillissement, et est au mieux associé à une approche volumétrique incluant l’injection de graisse autologue. Cependant cette méthode chirurgicale peut être redoutée des patients ou tout simplement non indiquée en raison du jeune âge. La médecine esthétique permet de pallier à cela.

Médecine esthétique du visage

Les techniques et les solutions en médecine esthétique

Du point de vue physiopathologique, le visage évolue selon 4 modalités bien distinctes qu’il est utile de prendre en compte pour comprendre les mécanismes du vieillissement et proposer les traitements de médecine esthétique adaptés

  1. La surface de la peau change. Les pores se dilatent, les tâches apparaissent et les rides et les ridules statiques se forment.
  2. Sous la peau, les muscles peauciers, contribuant à la mimique, se contractent et se relâchent sans cesse. A force, apparaissent les rides dynamiques « hyperkinétiques », principalement au niveau du front, de la glabelle (rides du lion), des tempes (rides de la patte d’oie), mais également autours de la bouche (rides péribuccales et pli d’amertume), et au cou.
  3. La peau peut être assimilée à un élastique dont les propriétés s’altèrent avec le temps. L’élastique se détend progressivement. Le relâchement cutané se manifeste au niveau des paupières qui tendent à être lourdes et à tomber, de l’ovale qui perd sa régularité (bajoues), et du cou qui perd son angulation naturelle et qui laisse apparaitre des cordes.
  4. Les tissus du visage perdent leur volume. Cette atrophie concerne aussi bien l’os, principal volumateur du visage, que les parties molles : la graisse, les muscles et la peau.

 

Les rides dynamiques hyperkinétiques, 2e composante du vieillissement du visage sont traitées par des injections de toxine botulique : traitement de médecine esthétique essentiel.

Les rides et ridules faciales ont une origine multifactorielle associant l’exposition solaire, la perte d’élasticité, l’atrophie cutanée, et l’hyperactivité musculaire. Les rides hyperkinétiques sont causées par les plis apparaissant sur la peau lorsque les muscles sous-jacents se contractent. Ces rides hyperkinétiques dérangent souvent les patients parce qu’elles peuvent être mal interprétées, en particulier lorsqu’elles suggèrent la colère, l’anxiété, la peur, la fatigue, la mélancolie où tout simplement l’âge. De nombreuses procédures chirurgicales ont été décrites pour corriger ces rides, de l’excision directe aux liftings, toutes ont un effet minimal sur cette composante musculaire. De même, ont également été proposées des injections de graisse ou de produit de comblement pour remplir ces zones déprimées de la peau et des lasers de surface pour les gommer. Aucune ne traite la cause qu’est la contraction musculaire.

 

La toxine botulique, produite par la bactérie Clostridium botulinum, est une puissante neurotoxine utilisée en médecine esthétique qui paralyse les muscles et élimine les rides hyperkinétiques. La toxine n’a en revanche aucun effet sur les ridules statiques et les sillons secondaires à l’atrophie tissulaire. Elle a été découverte en 1895, mais n’a été isolée qu’en 1946. Cependant, sa première utilisation chez l’être humain date de 1978, et c’est en 1982 que commence les premiers traitements esthétiques. Les seules contre-indications sont les maladies musculaires qui sont fort heureusement très rares, et les effets secondaires quasi inexistants, relevant plutôt de la mauvaise utilisation, c’est-à-dire des injections à dose inappropriée dans des localisations inappropriées.

La toxine botulique s’administre en injections multiples sur le visage. Son effet apparait au bout de 4 à 6 jours et dure 4 à 6 mois.

Pour chaque patient, un schéma d’injection est établi afin de déterminer précisément la localisation de chaque point d’injection. Au début de la prise en charge, chaque patient est reconvoqué entre le 8e et le 15e jour pour s’assurer de l’efficacité et de l’harmonie du traitement. Si des corrections sont nécessaires, elles doivent alors être réalisées entre le 8e et le 15e jour afin d’éviter une immunisation contre la toxine botulique qui aboutirait à la perte de définitive de son efficacité et donc d’un des traitements fondamentaux de médecine esthétique. Au terme de ces corrections, le schéma d’injection est modifié ce qui permettra d’être plus efficient lors de la prochaine séance d’injection 4 à 6 mois plus tard.

Afin d’augmenter la finesse et la précision du résultat, la toxine botulique est dispensée au moyen d’une seringue électrique miniaturisée qui est capable de délivrer des micro-doses de botox que la main ne pourrait pas délivrer. Cet instrument permet également d’injecter des micro-doses de toxine botulique dans des localisations du visage qui habituellement ne peuvent pas être injectées en raison des risques de déformation de la face lors des mouvements.

 

L’atrophie, 4e composante du vieillissement du visage est médicalement traité par remplissage au moyen de fillers.

 

Les produits injectables de comblement ou fillers présentent l’avantage d’atténuer par un moyen simple et rapide certains des effets du vieillissement au niveau du visage. Ils gomment l’atrophie et la ptôse et possèdent des effets tenseurs dits « pseudo-liftants ». S’ils ne remplacent pas le lifting cervico facial, ils font partie des traitements de médecine esthétique qui peuvent le retarder ou au contraire en pérenniser le résultat.

De très nombreux produits de comblement sont disponibles sur le marché. Parmi ces produits, certains biodégradables vont se résorber progressivement et complètement alors que d’autres non biodégradables persistent in situ indéfiniment. Ces derniers sont interdits en France en raison des dramatiques complications qu’ils peuvent engendrer. Parmi produits biodégradables, l’acide hyaluronique occupe une place prépondérante et incontestée en médecine esthétique. Ses propriétés et les complications liées à son utilisation sont bien connues. Il a fait l’objet de nombreuses études cliniques.

L’acide hyaluronique a été isolé pour la première fois en 1934. Ses propriétés exceptionnelles expliquent depuis son large usage en médecine, et en particulier dans la chirurgie de la cataracte, dans la prise en charge des pathologies articulaires rhumatologiques, dans la cicatrisation des plaies… L’acide hyaluronique est également employé en médecine esthétique depuis les années 1990, pour ses propriétés volumétriques qui sont particulièrement intéressantes.

L’acide hyaluronique est un biopolymère dont la structure chimique est commune à toutes les espèces : humaine, animale, végétale ou bactérienne. Il est un composant majeur de la peau. La durée de vie l’acide hyaluronique dans les tissus est très brève. Dégradé par la hyaluronidase, il se renouvelle complètement en moins d’un jour au niveau de l’épiderme et un tiers par jour au niveau du derme. Au cours du vieillissement, la diminution de la quantité́ d’acide hyaluronique produite et une modification de sa nature induisent une détérioration de la qualité de la peau. Apparaissent alors un dessèchement cutané, une atrophie dermique, un ralentissement de la cicatrisation des plaies, et une plus grande fréquence des vergetures. De plus, au moment de la ménopause, la chute de la production de progestérone et d’estrogènes contribue à un abaissement considérable de l’acide hyaluronique dans le derme. L’acide hyaluronique possède également des propriétés antioxydantes jouant ainsi un rôle protecteur vis-à-vis du vieillissement cutané notamment en protégeant la peau des radiations solaires.

Les laboratoires de dermatologie esthétiques ont compris l’intérêt de cette molécule biocompatible aux propriétés hydrophiliques et viscoélastiques exceptionnelles et proposent aujourd’hui diverses préparations d’acide hyaluronique pour la médecine esthétique dont les caractéristiques déterminent le site, la profondeur de l’injection, l’effet volumateur ou non de l’injection, et la durée de cet effet. Certains produits contiennent également un anesthésique local pour supprimer les douleurs associées à la procédure.

L’acide hyaluronique peut être utilisé isolément, avant un lifting cervico facial ou après pour l’entretenir. Les techniques d’injection sont assez proches de celles réalisées avec les injections de graisse. Plusieurs strates peuvent être infiltrées par différents acides hyaluroniques plus ou moins fluides et plus ou moins volumateurs en fonction de l’effet souhaité.

L’objectif du traitement de médecine esthétique par injection de fillers va dépendre de la demande du patient et du site d’injection. Il pourra s’agir de corriger l’atrophie liée à l’âge, de « lifter », de bloquer la ptôse, ou tout simplement d’augmenter un volume.

Les injections d’acide hyaluronique sont généralement bien tolérées. Le plus fréquent des effets secondaires est la surcorrection. Cet effet secondaire, très inesthétique et très visible, persiste souvent très longtemps. L’acide hyaluronique peut cependant être éliminé au moyen d’un « antidote », la hyaluronidase, dont l’injection peut diminuer ou faire disparaitre cette surcorrection. La vérification préalable de l’absence d’allergie à ce traitement est indispensable. Elle se fait au moyen d’un test intradermique qui consiste à injecter une très faible dose de hyaluronidase à la face antérieure de l’avant-bras.

L’observation d’une réaction dans la demi-heure suivant le test interdit toute injection de ce produit. De même, une réaction retardée à 48 heures interdit également son utilisation. En dehors de situations urgentes, exceptionnelles, ce test doit donc être réalisé au moins deux jours avant la mise en œuvre de la correction.

 

Le relâchement cutané, 3e composante du vieillissement du visage, est idéalement traité par la chirurgie, et en pratique par un lifting cervico facial. Cependant les fils tenseurs ou threads peuvent parfois être une alternative de médecine esthétique.

Les fils tenseurs sont des fils, résorbables ou non, qui sont placés sous la peau sous anesthésie locale, au cabinet médical. Ce sont des fils crantés ou sur lesquels sont disposés des cônes qui permettent de suspendre les structures affaissées du visage le long de chaque fil.

Les fils résorbables sont faits d’acide polylactique, composé des fils chirurgicaux utilisés depuis plusieurs dizaines d’années. Leur résorption nécessite 9 à 12 mois ce qui signifie que la durée d’effet de la procédure ne peut excéder un an.

En moyenne 3 fils résorbables à cônes sont mis en place par côté, soit 6 fils au total.

  • Le 1er fil tend l’ovale du visage pour lui donner un aspect plus rectiligne.
  • Le 2e fil suspend le pli d’amertume, la commissure et le bas du sillon nasogénien
  • Le 3e fil suspend le haut du sillon nasogénien et la pommette.

 

 

L’effet obtenu d’un tel traitement de médecine esthétique est satisfaisant mais outre ses problèmes de durabilité, il est toujours inférieur à l’effet d’un lifting cervico facial. En cas de relâchement trop important ils sont même contre-indiqués.

Enfin, leurs indications préférentielles sont :

  • Les ptôses modérées et minimes des femmes jeunes
  • Les ptôses plus importantes, en cas de refus ou contre-indication à la chirurgie
  • Les patients souhaitant prolonger l’effet de leur lifting.

 

La surface de la peau, 1ère composante du vieillissement du visage est idéalement traitée par des soins de médecine esthétique dermatologique type peeling, laser ablatifs, ou par mésothérapie et skinbooster.

 

Les skinboosters sont des acides hyaluroniques très fluides destinés à être injectés dans le derme. Ils permettent de réhydrater la peau qui s’est flétrie avec les années ou sous l’influences des facteurs environnementaux comme le tabac, l’exposition solaire… Leur utilisation est particulièrement intéressante au niveau péribuccal, jugal, cervical et au niveau du décolleté. 2 à 3 séances d’injections espacées d’un mois sont nécessaires pour obtenir un résultat optimal.

On associe fréquemment aux skinboosters des injections de solutions de médecine esthétique polyrevitalisantes composées de vitamines, d’acides aminés, d‘acides nucléiques, de minéraux et de coenzymes Ces injections contribuent également à l’hydratation de la peau et elles entretiennent son élasticité et lui apportent de l’éclat. Comme pour les skinboosters, 2 à 3 séances d’injections espacées d’un mois sont nécessaires pour obtenir un résultat optimal.

Particularités des traitements de médecine esthétique région par région.

La médecine esthétique de la région fronto-temporo-glabellaire

 

Les rides horizontales du front sont idéalement traitées par la toxine botulique. Cependant, chez les patients ayant une face anatomiquement courte la toxine botulique présente l’inconvénient de favoriser la ptôse du sourcil. De plus, certains patients ne souhaitent pas ce type de traitement. Il est alors possible d’associer voire parfois de remplacer les injections de toxine botulique par des injections d’acide hyaluronique. Ainsi, elles apporteront une diminution de la profondeur des rides sans les faire disparaitre complètement.

Les rides intersourcilières, ou rides du lion, dépendent des mimiques des patients. Verticales, elles donnent un air sévère. Dans ce cas la toxine botulique est encore le traitement de référence, mais des injections d’acide hyaluronique donnent d’excellents résultats en complétant.

Les injections volumatrices d’acide hyaluronique au front et à la glabelle permettent d’obtenir un front convexe et de masquer les bosses frontales responsables de la masculinisation du visage.

La correction de l’atrophie temporale contribue également à l’harmonie du résultat. L’objectif est d’obtenir des tempes moins creuses, de masquer la crête temporale et la partie supérieure de l’arcade zygomatique.

 

La médecine esthétique de la région périorbitaire

 

Les rides de la patte d’oie sont le site privilégié des injections de toxine botulique. L’injection de doses plus importantes de toxine botulique à ce niveau permet également de relever discrètement la queue du sourcil pour corriger partiellement sa ptôse ou ouvrir le regard.

Pour le sourcil et la paupière supérieure, il est indiqué d’injecter de l’acide hyaluronique d’une part au niveau de l’arcade sourcilière dans sa moitié externe pour regalber le corps du sourcil et obtenir un effet liftant et d’autre part dans la paupière supérieure pour lui redonner du volume. Cela contribue également à dégager l’œil et à ouvrir le regard.

La demande de correction des cernes et de la vallée des larmes est fréquente, car les cernes peuvent être marquées à un âge encore jeune et entrainer un air fatigué pouvant parfois être mal toléré par le patient. Pour proposer le traitement le plus adapté, l’étude de toute la région est nécessaire. Il faut évaluer le relâchement cutané palpébral, la présence de poches palpébrales, l’importance des rides. L’acide hyaluronique est le traitement de référence et doit de préférence être déposé au contact osseux le long du rebord orbitaire afin d’éviter les problèmes de visibilité de l’implant injecté. Les rides dynamiques liées à l’expression de la paupières inferieure peuvent être traitées par des micro-doses de toxine botulique.

Avec l’âge, et contrairement au sujet jeune, la ligne de démarcation entre la paupière inférieure et la pommette est nette et la paupière inférieure apparaît comme allongée. L’atrophie des pommettes augmente par ailleurs la visibilité des cernes et des éventuelles poches graisseuses des paupières inférieures. L’injection d’acide hyaluronique dans la région va permettre de reconstruire la pommette, et en association au remplissage de la vallée des larmes et du cerne, va contribuer à raccourcir la hauteur de la paupière inférieure ce qui est synonyme de jeunesse. L’acide hyaluronique est en également déposé au contact osseux afin d’éviter une ascension exagérée des pommettes au sourire.

 

La médecine esthétique des joues

Au niveau jugal, le problème peut se présenter selon 2 modalités, soit une atrophie, soit un excès de volume. Le volume jugal est essentiellement constitué par une masse graisseuse profonde, la boule de Bichat, dont le volume varie tout au long de la vie. Lorsque la boule de Bichat est petite, les joues paraissent creuses, et si elle est trop petite une correction par des injections d’acide hyaluronique peut être envisagée pour remplir les joues. Ces injections d’acides hyaluroniques sont faites de manières superficielles. En revanche, lorsque la boule de Bichat est trop grosse, les joues paraissent rondes et trop volumineuses, alors une correction chirurgicale par réduction des boules de Bichat peut être envisagée.

 

La médecine esthétique des sillons nasogéniens

Avec l’âge, le sillon nasogénien devient complexe et difficile à traiter. Il se creuse et les tissus jugaux au-dessus s’atrophient, et glissent par-dessus lui en créant des déformations. Le comblement du sillon nasogénien par de l’acide hyaluronique offre de bons résultats, particulièrement chez le sujet jeune. Le traitement optimal consiste à traiter également les régions sus-jacentes (pommette, vallée des larmes…). Ceci aura pour effet de spontanément atténuer le sillon nasogénien, et permettra d’éviter de trop le « charger ». Néanmoins, avec l’âge, l’injection seule tend à devenir inefficace et il est préférable d’associer le comblement du sillon nasogénien à un lifting cervico facial.

 

La médecine esthétique des lèvres et de la région péribuccale

 

Le traitement de la région buccale peut correspondre à une demande soit d’une modification morphologique de la forme et du volume des lèvres, soit du traitement d’un vieillissement cutané, se traduisant par une perte de définition de l’ourlet des lèvres, un aplatissement des crêtes philtrales, un affaissement des commissures labiales, une apparition des rides verticales plus ou moins profondes. Ces modifications sont souvent coexistantes et doivent être traitées de manière concomitante.

Pour modifier la morphologie labiale et augmenter le volume de lèvres, l’acide hyaluronique est une option thérapeutique de choix. Plusieurs techniques peuvent être employées, mais elles reposent essentiellement sur des injections en prodondeur dans la lèvre rouge, à la jonction lèvre sèche/lèvre humide. Plusieurs séances d’injections peuvent être nécessaires car en raison des mouvements des lèvres l’acide hyaluronique peut avoir tendance à migrer vers les structures adjacentes ce qui contribue à diminuer l’effet d’augmentation. Afin d’éviter cela, l’emploi d’un acide hyaluronique moins fluide peut être envisagé mais expose au risque d’irrégularités.

Pour reconstruire des lèvres atrophiées, il faut redéfinir l’ourlet et le contour des lèvres, et redessiner les crêtes philtrales. L’injection d’acide hyaluronique donne d’excellents résultats. Au niveau de la lèvre inférieure, le plus souvent seuls les deux-tiers médians sont injectés afin d’obtenir un équilibre harmonieux avec la lèvre supérieure.

Pour traiter les rides superficielles verticales de la lèvre blanche, l’acide hyaluronique est également utilisé, en injectant les rides une à une par la méthode de « blanching » et en réhydratant la peau atrophiée au moyen de skinboosters. Leur traitement peut être complété par un traitement de surface ablatif voir même par des injections de toxine botulique micro-dosées afin d’éviter les troubles de la mimique.

Pour remonter les commissures labiales, un acide hyaluronique peut être injecté dans l’angle de la bouche et juste en dessous pour apporter du soutien. Le traitement volumétrique des commissures n’est pas suffisant et il est indispensable de traiter la composante musculaire hyperkinétique par des injections prudentes de toxine botulique dans le muscle responsable de l’abaissement des commissures et du pli d’amertume (Muscle dépresseur de l’angle de la bouche ou DAO).

 

La médecine esthétique du menton et de l’ovale du visage

Le menton est un élément clé de l’harmonie du visage. En vieillissant, il se raccourcit. En l’absence de chirurgie esthétique, ou en complément d’un lifting cervico facial, un comblement bien conduit permet d’améliorer son aspect, de soutenir la bouche et les commissures, d’améliorer la retrogénie, l’angle cervico-mentonnier et l’ovale du visage. Finalement, le traitement du menton aboutit parfois à un effet « lifting » du visage voire du cou.

Au-dessus du menton, le sillon labio-mentonnier, allongé avec les années, et toute la zone déprimée adjacente peuvent être également injectés avec de l’acide hyaluronique. Plus le sillon est court, plus l’effet de rajeunissement est important.

Au niveau des encoches para-mentonnières, situées en avant des bajoues, des injections d’acide hyaluronique permettent de structurer l’ovale en le rendant plus rectiligne et de mimer l’effet d’un lifting. Des injections complémentaires au niveau de chaque angle mandibulaire en arrière, peuvent contribuer à cet effet lifting en apportant du soutien supplémentaire et améliorent la transition entre la joue et le cou en marquant cette frontière.

Des injections de toxine botulique dans le muscle cervical, dit Platysma, responsable de l’abaissement des bajoues et responsable de l’apparition des brides longitudinales du cou, dites cordes platysmales, permettent de limiter la traction vers le bas des tissus du visage et permettent une ascension du tiers inferieur du visage sans chirurgie. C’est le « Néfertiti lift ».

Enfin, des injections de toxine botulique à doses importantes au niveau de chaque angle mandibulaire en arrière, dans le muscle masséter, permettent au contraire d’affiner certains visages trop larges et de faire disparaitre les douleurs et les conséquences du bruxisme (grincement nocturne des dents).

Plus de détails sur la médecine esthétique du visage

La consultation à lieu au cabinet de médecine esthétique à Paris, elle permet d’analyser les volumes du visage, les rides statiques et dynamiques, la qualité de la peau et l’importance de son relâchement. En accord avec chaque demande, le plan de traitement est établi.

Des photographies anciennes, visage plus jeune et plus rempli, sont généralement demandées. Elles permettent d’affiner l’analyse volumétrique et les prévisions de volume d’acide hyaluronique à injecter.

La technique est expliquée en détail et les complications éventuelles sont expliquées.

Des photographies médicales du visages sont prises.

L’éviction sociale est minime voir le plus souvent absente. La prise en charge médicale est très focalisée sur la prévention de l’éviction sociale.

Les ecchymoses sont prévenues par des protocoles médicaux :

  • Homéopathie par Arnica avant et après les gestes médicaux
  • Évitement absolu de la prise d’aspirine et d’AINS 10 jours avant les gestes médicaux

 

Les traitements sont tous réalisés au cabinet de médecine esthétique à Paris. Il est impossible de faire tous les traitements le même jour. Ainsi, parfois plusieurs séances de traitements sont proposées.

Les traitements de médecine esthétique ne sont pas douloureux.

Il n’y a pas de cicatrices.

Des visites de contrôle sont parfois indispensables, et quand ce n’est pas le cas des RDV de suivi sont tout de même toujours proposés.

Les résultats des traitements de médecine esthétique sont obtenus très rapidement, en quelques jours. En revanche leur durée de vie est limitée.

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Du point de vue physiopathologique, le visage évolue selon 4 modalités bien distinctes qu’il est utile de prendre en compte pour comprendre les mécanismes du vieillissement et proposer les traitements de médecine esthétique adaptés

  1. La surface de la peau change. Les pores se dilatent, les tâches apparaissent et les rides et les ridules statiques se forment.
  2. Sous la peau, les muscles peauciers, contribuant à la mimique, se contractent et se relâchent sans cesse. A force, apparaissent les rides dynamiques « hyperkinétiques », principalement au niveau du front, de la glabelle (rides du lion), des tempes (rides de la patte d’oie), mais également autours de la bouche (rides péribuccales et pli d’amertume), et au cou.
  3. La peau peut être assimilée à un élastique dont les propriétés s’altèrent avec le temps. L’élastique se détend progressivement. Le relâchement cutané se manifeste au niveau des paupières qui tendent à être lourdes et à tomber, de l’ovale qui perd sa régularité (bajoues), et du cou qui perd son angulation naturelle et qui laisse apparaitre des cordes.
  4. Les tissus du visage perdent leur volume. Cette atrophie concerne aussi bien l’os, principal volumateur du visage, que les parties molles : la graisse, les muscles et la peau.

 

Les rides dynamiques hyperkinétiques, 2e composante du vieillissement du visage sont traitées par des injections de toxine botulique : traitement de médecine esthétique essentiel.

Les rides et ridules faciales ont une origine multifactorielle associant l’exposition solaire, la perte d’élasticité, l’atrophie cutanée, et l’hyperactivité musculaire. Les rides hyperkinétiques sont causées par les plis apparaissant sur la peau lorsque les muscles sous-jacents se contractent. Ces rides hyperkinétiques dérangent souvent les patients parce qu’elles peuvent être mal interprétées, en particulier lorsqu’elles suggèrent la colère, l’anxiété, la peur, la fatigue, la mélancolie où tout simplement l’âge. De nombreuses procédures chirurgicales ont été décrites pour corriger ces rides, de l’excision directe aux liftings, toutes ont un effet minimal sur cette composante musculaire. De même, ont également été proposées des injections de graisse ou de produit de comblement pour remplir ces zones déprimées de la peau et des lasers de surface pour les gommer. Aucune ne traite la cause qu’est la contraction musculaire.

 

La toxine botulique, produite par la bactérie Clostridium botulinum, est une puissante neurotoxine utilisée en médecine esthétique qui paralyse les muscles et élimine les rides hyperkinétiques. La toxine n’a en revanche aucun effet sur les ridules statiques et les sillons secondaires à l’atrophie tissulaire. Elle a été découverte en 1895, mais n’a été isolée qu’en 1946. Cependant, sa première utilisation chez l’être humain date de 1978, et c’est en 1982 que commence les premiers traitements esthétiques. Les seules contre-indications sont les maladies musculaires qui sont fort heureusement très rares, et les effets secondaires quasi inexistants, relevant plutôt de la mauvaise utilisation, c’est-à-dire des injections à dose inappropriée dans des localisations inappropriées.

La toxine botulique s’administre en injections multiples sur le visage. Son effet apparait au bout de 4 à 6 jours et dure 4 à 6 mois.

Pour chaque patient, un schéma d’injection est établi afin de déterminer précisément la localisation de chaque point d’injection. Au début de la prise en charge, chaque patient est reconvoqué entre le 8e et le 15e jour pour s’assurer de l’efficacité et de l’harmonie du traitement. Si des corrections sont nécessaires, elles doivent alors être réalisées entre le 8e et le 15e jour afin d’éviter une immunisation contre la toxine botulique qui aboutirait à la perte de définitive de son efficacité et donc d’un des traitements fondamentaux de médecine esthétique. Au terme de ces corrections, le schéma d’injection est modifié ce qui permettra d’être plus efficient lors de la prochaine séance d’injection 4 à 6 mois plus tard.

Afin d’augmenter la finesse et la précision du résultat, la toxine botulique est dispensée au moyen d’une seringue électrique miniaturisée qui est capable de délivrer des micro-doses de botox que la main ne pourrait pas délivrer. Cet instrument permet également d’injecter des micro-doses de toxine botulique dans des localisations du visage qui habituellement ne peuvent pas être injectées en raison des risques de déformation de la face lors des mouvements.

 

L’atrophie, 4e composante du vieillissement du visage est médicalement traité par remplissage au moyen de fillers.

 

Les produits injectables de comblement ou fillers présentent l’avantage d’atténuer par un moyen simple et rapide certains des effets du vieillissement au niveau du visage. Ils gomment l’atrophie et la ptôse et possèdent des effets tenseurs dits « pseudo-liftants ». S’ils ne remplacent pas le lifting cervico facial, ils font partie des traitements de médecine esthétique qui peuvent le retarder ou au contraire en pérenniser le résultat.

De très nombreux produits de comblement sont disponibles sur le marché. Parmi ces produits, certains biodégradables vont se résorber progressivement et complètement alors que d’autres non biodégradables persistent in situ indéfiniment. Ces derniers sont interdits en France en raison des dramatiques complications qu’ils peuvent engendrer. Parmi produits biodégradables, l’acide hyaluronique occupe une place prépondérante et incontestée en médecine esthétique. Ses propriétés et les complications liées à son utilisation sont bien connues. Il a fait l’objet de nombreuses études cliniques.

L’acide hyaluronique a été isolé pour la première fois en 1934. Ses propriétés exceptionnelles expliquent depuis son large usage en médecine, et en particulier dans la chirurgie de la cataracte, dans la prise en charge des pathologies articulaires rhumatologiques, dans la cicatrisation des plaies… L’acide hyaluronique est également employé en médecine esthétique depuis les années 1990, pour ses propriétés volumétriques qui sont particulièrement intéressantes.

L’acide hyaluronique est un biopolymère dont la structure chimique est commune à toutes les espèces : humaine, animale, végétale ou bactérienne. Il est un composant majeur de la peau. La durée de vie l’acide hyaluronique dans les tissus est très brève. Dégradé par la hyaluronidase, il se renouvelle complètement en moins d’un jour au niveau de l’épiderme et un tiers par jour au niveau du derme. Au cours du vieillissement, la diminution de la quantité́ d’acide hyaluronique produite et une modification de sa nature induisent une détérioration de la qualité de la peau. Apparaissent alors un dessèchement cutané, une atrophie dermique, un ralentissement de la cicatrisation des plaies, et une plus grande fréquence des vergetures. De plus, au moment de la ménopause, la chute de la production de progestérone et d’estrogènes contribue à un abaissement considérable de l’acide hyaluronique dans le derme. L’acide hyaluronique possède également des propriétés antioxydantes jouant ainsi un rôle protecteur vis-à-vis du vieillissement cutané notamment en protégeant la peau des radiations solaires.

Les laboratoires de dermatologie esthétiques ont compris l’intérêt de cette molécule biocompatible aux propriétés hydrophiliques et viscoélastiques exceptionnelles et proposent aujourd’hui diverses préparations d’acide hyaluronique pour la médecine esthétique dont les caractéristiques déterminent le site, la profondeur de l’injection, l’effet volumateur ou non de l’injection, et la durée de cet effet. Certains produits contiennent également un anesthésique local pour supprimer les douleurs associées à la procédure.

L’acide hyaluronique peut être utilisé isolément, avant un lifting cervico facial ou après pour l’entretenir. Les techniques d’injection sont assez proches de celles réalisées avec les injections de graisse. Plusieurs strates peuvent être infiltrées par différents acides hyaluroniques plus ou moins fluides et plus ou moins volumateurs en fonction de l’effet souhaité.

L’objectif du traitement de médecine esthétique par injection de fillers va dépendre de la demande du patient et du site d’injection. Il pourra s’agir de corriger l’atrophie liée à l’âge, de « lifter », de bloquer la ptôse, ou tout simplement d’augmenter un volume.

Les injections d’acide hyaluronique sont généralement bien tolérées. Le plus fréquent des effets secondaires est la surcorrection. Cet effet secondaire, très inesthétique et très visible, persiste souvent très longtemps. L’acide hyaluronique peut cependant être éliminé au moyen d’un « antidote », la hyaluronidase, dont l’injection peut diminuer ou faire disparaitre cette surcorrection. La vérification préalable de l’absence d’allergie à ce traitement est indispensable. Elle se fait au moyen d’un test intradermique qui consiste à injecter une très faible dose de hyaluronidase à la face antérieure de l’avant-bras.

L’observation d’une réaction dans la demi-heure suivant le test interdit toute injection de ce produit. De même, une réaction retardée à 48 heures interdit également son utilisation. En dehors de situations urgentes, exceptionnelles, ce test doit donc être réalisé au moins deux jours avant la mise en œuvre de la correction.

 

Le relâchement cutané, 3e composante du vieillissement du visage, est idéalement traité par la chirurgie, et en pratique par un lifting cervico facial. Cependant les fils tenseurs ou threads peuvent parfois être une alternative de médecine esthétique.

Les fils tenseurs sont des fils, résorbables ou non, qui sont placés sous la peau sous anesthésie locale, au cabinet médical. Ce sont des fils crantés ou sur lesquels sont disposés des cônes qui permettent de suspendre les structures affaissées du visage le long de chaque fil.

Les fils résorbables sont faits d’acide polylactique, composé des fils chirurgicaux utilisés depuis plusieurs dizaines d’années. Leur résorption nécessite 9 à 12 mois ce qui signifie que la durée d’effet de la procédure ne peut excéder un an.

En moyenne 3 fils résorbables à cônes sont mis en place par côté, soit 6 fils au total.

  • Le 1er fil tend l’ovale du visage pour lui donner un aspect plus rectiligne.
  • Le 2e fil suspend le pli d’amertume, la commissure et le bas du sillon nasogénien
  • Le 3e fil suspend le haut du sillon nasogénien et la pommette.

 

 

L’effet obtenu d’un tel traitement de médecine esthétique est satisfaisant mais outre ses problèmes de durabilité, il est toujours inférieur à l’effet d’un lifting cervico facial. En cas de relâchement trop important ils sont même contre-indiqués.

Enfin, leurs indications préférentielles sont :

  • Les ptôses modérées et minimes des femmes jeunes
  • Les ptôses plus importantes, en cas de refus ou contre-indication à la chirurgie
  • Les patients souhaitant prolonger l’effet de leur lifting.

 

La surface de la peau, 1ère composante du vieillissement du visage est idéalement traitée par des soins de médecine esthétique dermatologique type peeling, laser ablatifs, ou par mésothérapie et skinbooster.

 

Les skinboosters sont des acides hyaluroniques très fluides destinés à être injectés dans le derme. Ils permettent de réhydrater la peau qui s’est flétrie avec les années ou sous l’influences des facteurs environnementaux comme le tabac, l’exposition solaire… Leur utilisation est particulièrement intéressante au niveau péribuccal, jugal, cervical et au niveau du décolleté. 2 à 3 séances d’injections espacées d’un mois sont nécessaires pour obtenir un résultat optimal.

On associe fréquemment aux skinboosters des injections de solutions de médecine esthétique polyrevitalisantes composées de vitamines, d’acides aminés, d‘acides nucléiques, de minéraux et de coenzymes Ces injections contribuent également à l’hydratation de la peau et elles entretiennent son élasticité et lui apportent de l’éclat. Comme pour les skinboosters, 2 à 3 séances d’injections espacées d’un mois sont nécessaires pour obtenir un résultat optimal.

La médecine esthétique de la région fronto-temporo-glabellaire

 

Les rides horizontales du front sont idéalement traitées par la toxine botulique. Cependant, chez les patients ayant une face anatomiquement courte la toxine botulique présente l’inconvénient de favoriser la ptôse du sourcil. De plus, certains patients ne souhaitent pas ce type de traitement. Il est alors possible d’associer voire parfois de remplacer les injections de toxine botulique par des injections d’acide hyaluronique. Ainsi, elles apporteront une diminution de la profondeur des rides sans les faire disparaitre complètement.

Les rides intersourcilières, ou rides du lion, dépendent des mimiques des patients. Verticales, elles donnent un air sévère. Dans ce cas la toxine botulique est encore le traitement de référence, mais des injections d’acide hyaluronique donnent d’excellents résultats en complétant.

Les injections volumatrices d’acide hyaluronique au front et à la glabelle permettent d’obtenir un front convexe et de masquer les bosses frontales responsables de la masculinisation du visage.

La correction de l’atrophie temporale contribue également à l’harmonie du résultat. L’objectif est d’obtenir des tempes moins creuses, de masquer la crête temporale et la partie supérieure de l’arcade zygomatique.

 

La médecine esthétique de la région périorbitaire

 

Les rides de la patte d’oie sont le site privilégié des injections de toxine botulique. L’injection de doses plus importantes de toxine botulique à ce niveau permet également de relever discrètement la queue du sourcil pour corriger partiellement sa ptôse ou ouvrir le regard.

Pour le sourcil et la paupière supérieure, il est indiqué d’injecter de l’acide hyaluronique d’une part au niveau de l’arcade sourcilière dans sa moitié externe pour regalber le corps du sourcil et obtenir un effet liftant et d’autre part dans la paupière supérieure pour lui redonner du volume. Cela contribue également à dégager l’œil et à ouvrir le regard.

La demande de correction des cernes et de la vallée des larmes est fréquente, car les cernes peuvent être marquées à un âge encore jeune et entrainer un air fatigué pouvant parfois être mal toléré par le patient. Pour proposer le traitement le plus adapté, l’étude de toute la région est nécessaire. Il faut évaluer le relâchement cutané palpébral, la présence de poches palpébrales, l’importance des rides. L’acide hyaluronique est le traitement de référence et doit de préférence être déposé au contact osseux le long du rebord orbitaire afin d’éviter les problèmes de visibilité de l’implant injecté. Les rides dynamiques liées à l’expression de la paupières inferieure peuvent être traitées par des micro-doses de toxine botulique.

Avec l’âge, et contrairement au sujet jeune, la ligne de démarcation entre la paupière inférieure et la pommette est nette et la paupière inférieure apparaît comme allongée. L’atrophie des pommettes augmente par ailleurs la visibilité des cernes et des éventuelles poches graisseuses des paupières inférieures. L’injection d’acide hyaluronique dans la région va permettre de reconstruire la pommette, et en association au remplissage de la vallée des larmes et du cerne, va contribuer à raccourcir la hauteur de la paupière inférieure ce qui est synonyme de jeunesse. L’acide hyaluronique est en également déposé au contact osseux afin d’éviter une ascension exagérée des pommettes au sourire.

 

La médecine esthétique des joues

Au niveau jugal, le problème peut se présenter selon 2 modalités, soit une atrophie, soit un excès de volume. Le volume jugal est essentiellement constitué par une masse graisseuse profonde, la boule de Bichat, dont le volume varie tout au long de la vie. Lorsque la boule de Bichat est petite, les joues paraissent creuses, et si elle est trop petite une correction par des injections d’acide hyaluronique peut être envisagée pour remplir les joues. Ces injections d’acides hyaluroniques sont faites de manières superficielles. En revanche, lorsque la boule de Bichat est trop grosse, les joues paraissent rondes et trop volumineuses, alors une correction chirurgicale par réduction des boules de Bichat peut être envisagée.

 

La médecine esthétique des sillons nasogéniens

Avec l’âge, le sillon nasogénien devient complexe et difficile à traiter. Il se creuse et les tissus jugaux au-dessus s’atrophient, et glissent par-dessus lui en créant des déformations. Le comblement du sillon nasogénien par de l’acide hyaluronique offre de bons résultats, particulièrement chez le sujet jeune. Le traitement optimal consiste à traiter également les régions sus-jacentes (pommette, vallée des larmes…). Ceci aura pour effet de spontanément atténuer le sillon nasogénien, et permettra d’éviter de trop le « charger ». Néanmoins, avec l’âge, l’injection seule tend à devenir inefficace et il est préférable d’associer le comblement du sillon nasogénien à un lifting cervico facial.

 

La médecine esthétique des lèvres et de la région péribuccale

 

Le traitement de la région buccale peut correspondre à une demande soit d’une modification morphologique de la forme et du volume des lèvres, soit du traitement d’un vieillissement cutané, se traduisant par une perte de définition de l’ourlet des lèvres, un aplatissement des crêtes philtrales, un affaissement des commissures labiales, une apparition des rides verticales plus ou moins profondes. Ces modifications sont souvent coexistantes et doivent être traitées de manière concomitante.

Pour modifier la morphologie labiale et augmenter le volume de lèvres, l’acide hyaluronique est une option thérapeutique de choix. Plusieurs techniques peuvent être employées, mais elles reposent essentiellement sur des injections en prodondeur dans la lèvre rouge, à la jonction lèvre sèche/lèvre humide. Plusieurs séances d’injections peuvent être nécessaires car en raison des mouvements des lèvres l’acide hyaluronique peut avoir tendance à migrer vers les structures adjacentes ce qui contribue à diminuer l’effet d’augmentation. Afin d’éviter cela, l’emploi d’un acide hyaluronique moins fluide peut être envisagé mais expose au risque d’irrégularités.

Pour reconstruire des lèvres atrophiées, il faut redéfinir l’ourlet et le contour des lèvres, et redessiner les crêtes philtrales. L’injection d’acide hyaluronique donne d’excellents résultats. Au niveau de la lèvre inférieure, le plus souvent seuls les deux-tiers médians sont injectés afin d’obtenir un équilibre harmonieux avec la lèvre supérieure.

Pour traiter les rides superficielles verticales de la lèvre blanche, l’acide hyaluronique est également utilisé, en injectant les rides une à une par la méthode de « blanching » et en réhydratant la peau atrophiée au moyen de skinboosters. Leur traitement peut être complété par un traitement de surface ablatif voir même par des injections de toxine botulique micro-dosées afin d’éviter les troubles de la mimique.

Pour remonter les commissures labiales, un acide hyaluronique peut être injecté dans l’angle de la bouche et juste en dessous pour apporter du soutien. Le traitement volumétrique des commissures n’est pas suffisant et il est indispensable de traiter la composante musculaire hyperkinétique par des injections prudentes de toxine botulique dans le muscle responsable de l’abaissement des commissures et du pli d’amertume (Muscle dépresseur de l’angle de la bouche ou DAO).

 

La médecine esthétique du menton et de l’ovale du visage

Le menton est un élément clé de l’harmonie du visage. En vieillissant, il se raccourcit. En l’absence de chirurgie esthétique, ou en complément d’un lifting cervico facial, un comblement bien conduit permet d’améliorer son aspect, de soutenir la bouche et les commissures, d’améliorer la retrogénie, l’angle cervico-mentonnier et l’ovale du visage. Finalement, le traitement du menton aboutit parfois à un effet « lifting » du visage voire du cou.

Au-dessus du menton, le sillon labio-mentonnier, allongé avec les années, et toute la zone déprimée adjacente peuvent être également injectés avec de l’acide hyaluronique. Plus le sillon est court, plus l’effet de rajeunissement est important.

Au niveau des encoches para-mentonnières, situées en avant des bajoues, des injections d’acide hyaluronique permettent de structurer l’ovale en le rendant plus rectiligne et de mimer l’effet d’un lifting. Des injections complémentaires au niveau de chaque angle mandibulaire en arrière, peuvent contribuer à cet effet lifting en apportant du soutien supplémentaire et améliorent la transition entre la joue et le cou en marquant cette frontière.

Des injections de toxine botulique dans le muscle cervical, dit Platysma, responsable de l’abaissement des bajoues et responsable de l’apparition des brides longitudinales du cou, dites cordes platysmales, permettent de limiter la traction vers le bas des tissus du visage et permettent une ascension du tiers inferieur du visage sans chirurgie. C’est le « Néfertiti lift ».

Enfin, des injections de toxine botulique à doses importantes au niveau de chaque angle mandibulaire en arrière, dans le muscle masséter, permettent au contraire d’affiner certains visages trop larges et de faire disparaitre les douleurs et les conséquences du bruxisme (grincement nocturne des dents).

La consultation à lieu au cabinet de médecine esthétique à Paris, elle permet d’analyser les volumes du visage, les rides statiques et dynamiques, la qualité de la peau et l’importance de son relâchement. En accord avec chaque demande, le plan de traitement est établi.

Des photographies anciennes, visage plus jeune et plus rempli, sont généralement demandées. Elles permettent d’affiner l’analyse volumétrique et les prévisions de volume d’acide hyaluronique à injecter.

La technique est expliquée en détail et les complications éventuelles sont expliquées.

Des photographies médicales du visages sont prises.

L’éviction sociale est minime voir le plus souvent absente. La prise en charge médicale est très focalisée sur la prévention de l’éviction sociale.

Les ecchymoses sont prévenues par des protocoles médicaux :

  • Homéopathie par Arnica avant et après les gestes médicaux
  • Évitement absolu de la prise d’aspirine et d’AINS 10 jours avant les gestes médicaux

 

Les traitements sont tous réalisés au cabinet de médecine esthétique à Paris. Il est impossible de faire tous les traitements le même jour. Ainsi, parfois plusieurs séances de traitements sont proposées.

Les traitements de médecine esthétique ne sont pas douloureux.

Il n’y a pas de cicatrices.

Des visites de contrôle sont parfois indispensables, et quand ce n’est pas le cas des RDV de suivi sont tout de même toujours proposés.

Les résultats des traitements de médecine esthétique sont obtenus très rapidement, en quelques jours. En revanche leur durée de vie est limitée.